Брекеты металлические, керамические, сапфировые - цена, показания, противопоказания.

Преимущества и недостатки брекетов на зубы, альтернатива брекет-системам.

Окклюзия и прикус при лечении брекетами.

Брекеты (англ. bracket — скобка) – несъемные ортодонтические аппараты для оптимизации окклюзии, в том числе прикуса за счет устранения аномалий зубов, зубных рядов, челюстей. Часто предлагают поставить брекеты для исправления «кривых» зубов, прикуса и/или выравнивания зубов в зубном ряду с целью получения «идеальной улыбки» (см. более подробно об окклюзии, правильном и неправильном прикусе ниже).

• определяющей целью установки брекетов является получение оптимальной (для конкретного Пациента) окклюзии зубов и зубных рядов, что создает нормальные условия функционирования для жевательных мышц, ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава), пародонта, самих зубов и опосредственно связанных с ними жизненно важных систем организма;

• как аппарат несъемной ортодонтической техники, брекеты используются в ортопедическом, аппаратурном (ортодонтическом), аппаратурно-хирургическом лечении большого спектра челюстно-лицевых аномалий, в том числе аномалий зубов, зубных рядов, окклюзии зубных рядов, челюстей, что в целом формализовано в Клинических протоколах диагностики и ортодонтического лечения стоматологических заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях (см. таблицу 1 в конце материала в Приложении).

После лечения брекетами врач ортодонт или ортопед на время, достаточное для формирования новой костной ткани в местах движения зуба/зубов, прописывает ношение съемных или несъемных ретенционных аппаратов, используемых для закрепления эффекта проведенного лечения (устранения рисков «отката» зуба/зубов в первоначальное состояние).

Брекеты на зубы, а более корректно брекет-система – это конструкция из собственно брекета, лигатур (лат. ligatura — связка) и металлической дуги-проволоки, передающей усилия через лигатуры и брекеты на зубы, зубные ряды, челюсти.

Классический брекет имеет специфическую форму для адаптации к поверхности коронки конкретного зуба, паз, в который вставляется проволочная дуга, лигатурные крылья (проушины-крючки) для фиксации дуги эластичными полимерными, реже металлическими лигатурами (резинками или проволочками) и ретенционные (лат. retentio — удерживание) элементы на основании для надежного крепления к поверхности зуба (обычно сетка из материала, имеющего хорошую адгезию (сцепление) с эмалью зуба посредством ортодонтического клея – бонда – одно, двухкомпонентного или самоотверждаемого адгезива).

• по способу фиксации металлической дуги в пазе брекета на лигатурные (с крючками и креплением резинками или проволоками) и безлигатурные (самолигирующие), в конструкции которых для фиксации дуги предусмотрен открывающийся/закрывающийся замок;

Справка: различают самолигирующиеся брекеты с активным и пассивным способами фиксации, в которых металлическая заслонка замка соответственно давит на проволочную дугу с формированием значительных сил трения или выполняет роль «крышки», просто удерживающей дугу от выхода из контакта с брекетом.

• по месту расположения относительно рта и, соответственно, «видимости» при разговоре на вестибулярные и «невидимые» лингвальные (лат. lingua – язык),  устанавливаемые на вертикальной стенке зуба со стороны языка;

• по материалу, используемому для изготовления собственно брекета на металлические (нержавеющая сталь, титановые и титано-никелевые сплавы), полимерные (пластмассовые и композитные), керамические (в основном «невидимые сапфировые» из алюмосиликатов) и гибридные (из металла и полимера, металла и керамики).

Сегодня наряду с тенденцией повышения спроса на невидимые лингвальные брекеты и в зарубежных странах, и в России становятся популярными визуально акцентированные брекет-системы – «имиджевые», привлекающие внимание и изготавливаемые в самых различных конструктивных и цветовых решениях, в том числе с применением благородных металлов и драгоценных камней. Эффективность ортопедического или ортодонтического лечения такими брекет-системами сложно оценить, поскольку приоритетом таких аппаратов является эстетическая составляющая.  

Важно!
Каждый брекет в любой современной брекет-системе индивидуален по:

• конструкции - толщине основы, за счет чего брекеты «в один ряд» располагаются на зубах с разной толщиной, а также ретенционной поверхности, изготавливаемой из материала и в форме, обеспечивающим максимально возможную адгезию к эмали зуба, металлической, керамической коронке, в том числе устанавливаемой на имплантате;
• мезиодистальному размеру («ширине») и расстоянию между проушинами-крючками (ширине замка в самолигирующихся конструкциях), определяющему ротацию (поворот) зуба;
• величине сил трения в фиксирующем дугу узле, обеспечивающим перемещение зуба «вдоль» зубного ряда;
• «прописи» - торку и ангуляции (углам прилагаемых усилий) для правильной инклинации (лат. inclinatio - склонять) зуба в вестибуло-оральной (наклон наружу/внутрь рта) и мезиодистальной (наклон в сторону соседних зубов) плоскости. Или упрощенно – каждый брекет конструктивно выполнен не только под конкретный зуб (пару зубов), но и (при фиксации дуги) создает напрягающие усилия, «выставляющие» зуб в нормальном положении относительно зубного ряда и полости рта, что обеспечивает правильный прикус и оптимальную окклюзию.

Наряду с этим силы воздействия на зубы через брекеты определяются состоянием напряжения металлической дуги, а перемещение зуба в вертикальной плоскости (вверх или вниз относительно десны) обеспечивается или предварительным изгибом участка дуги или жесткой связкой дуга-замок, в которой паз и дуга прямоугольного сечения стремятся адаптироваться друг к другу. Избирательное воздействие брекет-системы на конкретные зубы (большее, меньшее давление, увеличение крутящего момента, добавление сил иного направления) достигается применением дополнительных пружин, металлических или полимерных лигатур, а также превентивным обустройством на дуге компенсационных изгибов и петель.

Все это предопределяет не только широкий спектр возможностей (и преимуществ) брекет-систем для ортопедического и ортодонтического лечения, но и:

• большую трудоемкость работ врача по диагностике, планированию, подбору, установке брекетов, процедуре лечения с заменой дуг, лигатур и т.д.;
• огромную ответственность ортопеда или ортодонта, способного при неправильном подборе/установке брекетов и непродуманной процедуре лечения нанести существенный и часто необратимый вред зубам, зубным рядам и челюстям Пациента;
• предельно высокие требования к квалификации и опыту ортодонта/ортопеда, а также исполнению Пациентом указаний врача по регулярности осмотра, использованию брекетов, гигиене полости рта и т.д.

Если врач стоматолог ортодонт или ортопед – профессионал с большим опытом и высокой квалификацией, то установка брекетов проходит абсолютно безболезненно. Наряду с этим ощущение дискомфорта вплоть до болезненности, как правило, наблюдается у большинства Пациентов в период адаптации к брекет-системе, которая зачастую имеет затяжной характер при установке лингвальных брекетов из-за их положения в «зоне комфорта» языка.

Брекет-система – ортодонтический несъемный аппарат, расположенный непосредственно во рту в прямом контакте с зубами с опосредственным влиянием на пародонт, альвеолярный отросток/часть, зубочелюстную систему и височно-нижнечелюстной сустав. Поэтому противопоказаниями к установке брекетов следует считать абсолютные противопоказания к дентальной имплантации и несъемным зубным протезам плюс неудовлетворительная гигиена рта и расстройства психики.

Заявленная на брекеты цена в целом определяется ценовой политикой стоматологической клиники или врача ортодонта/ортопеда, но в любом случае формируется из: стоимости брекет-системы, цены установки брекетов, стоимости всего курса лечения с этапом стабилизации эффекта ретенционным аппаратом, а также стоимости диагностики до установки брекетов и возможного превентивного лечения для устранения противопоказаний.

Наиболее дорогие сапфировые брекеты, цена которых уступает только брекетам индивидуальной разработки, заявленная на керамические брекеты цена, как правило, находится в среднем диапазоне цен, металлические брекеты наиболее доступные по ценам. Одновременно с этим:

• по стоимости брекетов Москва существенно опережает другие города России;
• заявляемая на металлические или керамические лингвальные брекеты цена нередко соизмерима с ценой вестибулярных сапфировых брекетов;
• цена установки брекетов может быть очень разной даже в одном конкретном районе города, поскольку зависит от ценовой политики клиники/врача;
• стоимость брекетов с установкой и проведением всего курса лечения, в том числе реабилитацией ретенционным аппаратом, по факту может оказаться меньше, чем цена диагностики и лечения заболеваний, препятствующих установке брекет-системы.

Правила ухода за брекетами аналогичны правилам пользования съемными зубными протезами, но корректируются лечащим врачом для каждого конкретного пациента.

В целом протокол диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий, утвержденный Советом Профессионального Общества Ортодонтов России 12.2015, определяет проведение:

• обязательного комплекса диагностических мероприятий, включающего сбор анамнеза, внешний осмотр, осмотр полости рта, клинические пробы и антропометрию моделей зубных рядов, а также клиническое фотографирование (анфас, профиль правая, левая стороны, три четверти оборота в покое и улыбке, зубные ряды - верхний, нижний, окклюзия) и лучевые методы диагностики (ортопантомография и телерентгенограмма);
• специальных диагностических мероприятий по показаниям – компьютерная и магнитно-резонансная томография, 3-D сканирование головы и лица, гипсовых моделей челюстей, томограмма височно-нижнечелюстных суставов, электромиография, миотонометрия, аксиография, кинезиография, гнатография, реография;
• диагностических мероприятий по необходимости - компьютерного оптико-топографического обследования осанки, консультаций врачей постуролога, отолоринголога, невролога, психолога.

Очень важными для диагностики и проведения лечения брекетами являются лучевые методы диагностики – ортопантомография, телерентгенограмма и компьютерная томография, позволяющие максимально четко определить клиническую ситуацию и лечение.

При всех безусловных достоинствах брекетов на зубы (впечатляющий потенциал возможностей исправления аномалий зубочелюстной системы, проверенная десятилетиями результативность лечения, неинвазивность установки брекетов, сравнительно недолгая адаптация к брекет-системам и т.д.), следует признать, что применение брекетов для лечения аномалий зубов, зубных рядов, челюстей сегодня является не лучшим, отнюдь не единственным и не всегда эффективным вариантом лечения, причем способным привести, как к успеху, так и к негативным последствиям, поскольку:

• изначально брекеты создаются под «идеальное положение зубов», которое было «определено» на базе измерений у пациентов с «идеальным прикусом» и никогда не проходившим ортодонтического лечения. Однако сегодня выпускают брекеты с прописью для людей азиатской расы, африканцев, европейцы имеют существенные антропологические различия в зависимости от нации, россияне не только многонациональная раса, но в большей своей массе уже далеко не «чистокровные». Т.е. сложно говорить об «идеальном положении зубов» и «идеальном прикусе» даже в рамках населения одной конкретной страны, а тем более для конкретного Пациента;

• любые, поставляемые врачам ортодонтам/ортопедам брекет-системы – это наборы брекетов с прописью, по сути, аналогичные «строительным конструкторам лего» с унифицированной деталировкой, из которых при достаточном опыте/навыках можно подобрать требуемые детали для реализации определенного проекта, но проекта типового, оправданного только для типовых условий задач и рельефа. Однако каждый зуб конкретного Пациента индивидуален по форме, положению, наклону, состоянию коронки и корня, пародонта, а зубочелюстная система – по пределам допустимого напряжения мышц, деформаций костных тканей, оптимальному прикусу, окклюзии в целом и т.д. Т.е. «идеальной команды» брекетов нет, а из имеющейся «сборки» брекетов с прописью и путем манипуляций с дугами, пружинами, лигатурами при высокой квалификации и большом опыте врача на базе максимально полной диагностики и 3D моделирования можно подобрать брекет систему «под клиническую ситуацию», но вряд ли «под Пациента»;

• выбор формы и степени напряжения дуги, передающей усилия на зубы, полностью находится на ответственности врача стоматолога, причем практикуемый в последние годы принцип «слабых сил» по факту для конкретного Пациента может оказаться критическим по передаваемым усилиям и привести к патологии подвижности зубов, разрушению коронки/корня, воспалению пародонта, отторжению имплантата и т.д.;

• установка брекетов требует протравливания эмали и использования адгезивов для надежной фиксации брекетов к зубам, что не может проходить бесследно, как для зубов в плане их долговечности, так и для организма в аспекте возможных отравлений и аллергий;

• период адаптации к любой брекет системе, а к лингвальнымбрекетам в особенности может быть не только очень болезненным, но defacto продолжаться весь период лечения, ведь далеко не каждый способен привыкнуть к контакту губ или языка с «бугорками» брекетов на зубном ряду;

• за исключением небольшой группы людей с обсессивно-компульсивным расстройством, выражающим с помощью брекетов свою индивидуальность, в подавляющем большинстве случаев установка брекетов наносит удар по психике человека, причем прозрачные «сапфировые» и лингвальныебрекеты далеко не всегда спасают положение;

• лечение брекетами не только долгое, но и требует прохождения реабилитации ретенционным аппаратом, под который нужно снова проходить адаптационный период.

В целом по этим причинам сегодня в России и развитых странах мира буквально самопопуляризуются системы прозрачных «выравнивателей» - элайнеров (англ. Align– выравнивание) или прозрачных капп (нем. «Kappe» — колпачок), которые:

• изготавливаются на 3D-принтерах из полимерного материала по данным 3D-моделирования, осуществляемого для каждого конкретного Пациента. Т.е. здесь исключен субъективный фактор, обеспечивается индивидуальный подход с изготовлением комплекта индивидуализированных капп-элайнеров для многоэтапного лечения, а передаваемые жестко-эластичным материалом каппы нагрузки гарантированно не приведут к негативам и патологиям зубочелюстной системы;

• достаточно быстро адаптируются и в физиологическом, и психологическом аспектах, поскольку полностью невидимы и облегают зубы «как перчатка»;
• являются съемным ортодонтическим аппаратом и для лечения, и для ретенции полученных результатов (последние каппы из набора), причем как съемная конструкция имеют значительно меньше противопоказаний;

• не требуют долгой установки, в том числе протравливания эмали для сцепления с коронкой зуба, как брекеты;

• устанавливаются на зубы, постоянные/временные коронки, коронки на имплантах, несъемные протезы; по цене на порядок дешевле брекетов.

Окклюзия (лат. Occlusio - закрытие) в стоматологии – это контакт зубов верхней и нижней челюстей:

• при движении челюстей (жевании, разговоре) – динамическая окклюзия;
• в привычном для человека (без стрессовых усилий) сжатом состоянии – статическая (или центральная) окклюзия.

Статическая (центральная) окклюзия – это прикус, а статическая окклюзия в оптимальном функциональном и эстетическом состоянии называется нейтральной окклюзией или нейтральным (условно правильным) прикусом. Т.е. прикус – это контакт зубов в привычном для человека сжатом состоянии верхней и нижней челюстей, и по сути, является одним из вариантов окклюзии.

Предельно условно основные аномалии прикуса (неправильный прикус) можно разделить на:

• скученность зубов – поворот зубов вокруг оси из-за недостатка места в зубном ряду;

• дистальный прикус – нижняя челюсть занимает заднее положение («запавшая») по отношению к верхней челюсти, при сильном «сдвиге» назад нижней челюсти говорят о глубоком прикусе;

• открытый прикус – (фронтальный или боковой) – большая часть (группа) передних или боковых зубов не контактируют друг с другом;

• перекрестный прикус – нижняя челюсть (или ее отдельная правая/левая задняя часть) перекрывает верхнюю челюсть (выступает впереди верхней челюси);

• прямой прикус – резцы верхней челюсти краями («край в край») смыкаются с резцами нижней челюсти;

• мезиальный прикус – верхняя челюсть «запавшая» по отношению к выступающей нижней челюсти.

Неправильный прикус (сверху вниз) – скрученность зубов, Дистальный, открытый, перекрестный, прямой и мезиальный прикус.

Справка: Применение стоматологами различных классификаций аномалий зубночелюстной системы (Энгля, Симона, Курдлянского, Персина и пр.) привело к появлению «в обиходе» большого числа терминов, которыми ортопеды, хирурги, ортодонты сознательно бравируют или которые стоматологи неосознанно используют при разговоре с Пациентом, что отнюдь не способствует взаимопониманию и согласию Пациента на лечение. К наиболее «ходовым» терминам можно отнести:

• жевательная (или «окклюзионная») поверхность зуба – поверхность из бугров и углублений (фиссур), которая непосредственно пережевывает пищу;

• вестибулярная поверхность — вертикальная стенка зуба или поверхность зубного ряда со стороны щеки или губ;

• язычная (лингвальная), небная («оральная») поверхность — вертикальная стенка зуба со стороны языка, которая обращена в полость рта;

• контактные («проксимальные») поверхности — вертикальные стенки зуба, обращенные к соседним зубам и контактирующие с ними;

• медиальная (или мезиальная) поверхность — боковая поверхность зуба, обращенная к позади стоящему зубу;

• дистальная поверхность — боковая поверхность зуба, обращенная к впереди стоящему зубу.

• лабиальное, вестибулярное положение или наклон зуба – губно-щечное положение или наклон;

• небное (язычное, оральное, палатинальное) положение/наклон зуба – наклон или смещение в сторону языка;

• дистопия - аномалия положения зуба в вестибулярном или оральном скате альвеолярной части, на небе и т.д.;

• тортоаномалия (тортоокклюзия) – поворот зуба вокруг оси;
• диастема - промежуток между центральными резцами на верхней или нижней челюсти;

• трема - промежуток между любыми соседними зубами (исключая центральные резцы).

Неправильный прикус обусловлен аномалиями зубочелюстной системы в виде локальных, локализованных и/или масштабных дефектов зубов и/или зубных рядов, причем в этой ситуации нарушение эстетики (красивая улыбка, ровные зубы при разговоре и пр.) – это defacto наименьшая проблема человека. Появление даже единичного дефекта со временем приводит к перестройке всего зубного ряда (наклон зубов в сторону дефекта, в язычную сторону, вертикальное перемещение, скручивание), деформации и разрушению окклюзионной поверхности зубов и зубных рядов, перестройке мускулатуры, изменению рецепторных полей полости рта, дисфункции и трансформации височно-челюстного сустава, перестройке костной ткани и т.д. и т.п.

В предельных состояниях из-за неправильного прикуса деформируется лицо, появляются дефекты речи, изменяется вкус, нарушается работа ключевых систем организма и пр. Т.е. если зубы и зубные ряды при неправильном прикусе какое-то время и каким-то образом «уживаются друг с другом», с зубночелюстной системой и субъективным восприятием проблемы, то это отнюдь не означает отсутствие негативного влияния на организм и продолжительность жизни человека.

Таблица 1. Применение несъемной ортодонтической техники, в том числе брекет-систем согласно Клинических протоколаов диагностики и ортодонтического лечения стоматологических заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях.  

Таблица 2. Классификация аномалий зубочелюстной системы по Персину согласно действующего в России Протокола диагностики аномалий зубочелюстной системы.